المملكه العربيه السعوديه بسم الله الرحمن الرحيم الرقم .........
وزاره الداخليه. التاريخ.........
شرطه منطه الرياض. المشفوعات.........
اداره تنفيذ الاحكام. الموضوع............
الزواجات. ((مشهد))
السلام عليكم ورحمه الله وبركاته
انا المدعو /..........................................................
(.........)الجنسيه اقامه رقم (.......................................)
بأنه لم يسبق الزواج من مواطنه سعوديه او مطلق وعلى ذالك
جري الشهرد ادنا
المقر بما فيه
..................
شاهد اول شاهد ثاني
.............. .................
.............. ................
.............. .................
العمده الشرطه
............ .................